TERRA DE XALLAS
ACTIVIDADES MÚSICA PARA ADULTOS Concello de Santa Comba
Actividade (*) ---Vento MadeiraPercusiónPianoVento MetalGuitarraCanto
DATOS DA PERSOA PARTICIPANTE NA ACTIVIDADE:
Nome e Apelidos (*)
Data de Nacemento (Formato 01/01/2000) (*)
Anos na Actualidade (*) -1123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100
Ten algunha enfermidade ou problema de saude, que deba constar? (*) NonSi En caso afirmativo, indique cal é
Empadroado no Concello? (*) SiNon
Ten algún tipo de desconto? (*) ---NingunCarné XoveDesconto por 2ª ActividadeFamilia NumerosaMaior de 65 anosTer outro familiar de 1º grao noutra actividadeExento de pago baixo informe de Servizos SociaisDiscapacidade de máis do 33%
DNI (*)
Enderezo (*)
Teléfono Móbil (*)
E-Mail (Enviaráselle unha Confirmación da Solicitude) (*)
Comentarios
Acepto as condicións de uso e a política de privacidade SI (*)
Autorizo ó Concello de Santa Comba a sacar fotografias ou videos que sexan realizados durante as actividades deportivas para poder ser utilizadas en medios de publicación propios ou que considere o Concello. SI
Declaro que o participante non esta diagnosticado de Covid-19, non presenta sintomatoloxia asociada este virus (tose, febre, dificultade a o respirar, etc) SI (*)
Declaro que o participante non convive con ninguen afectado polo Covid-19, nin estivo en contacto estreito, nin compartiu espazo sen gardar a distancia interpersoal cunha persoa afectada polo Covid-19. SI (*)
Comprométome a notificar inmediatamente a organización calquera problema de saúde vinculado a o Covid-19 durante o transcurso da actividade. SI (*)
(*) Campos obrigatorios. Se non se cubre dará fallo de envio.
O teu enderezo electrónico non se publicará Os campos obrigatorios están marcados con *
Comentario
Nome *
Enderezo electrónico *
Sitio web